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PART 01

SLE發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且尚未完全闡明，目前仍認(rèn)為是遺傳、表觀遺傳、免疫、代謝、雌激素和環(huán)境因素等多因素綜合作用的結(jié)果。

Toll樣受體7（Toll-like receptor 7，TLR7）基因突變，導(dǎo)致TLR7選擇性地增加對鳥苷和2',3'-cGMP的親和力，使得TLR7活化增強(qiáng)，誘導(dǎo)SLE發(fā)病。該模型成功在小鼠體內(nèi)引發(fā)狼瘡，由此確認(rèn)該基因是SLE的致病基因^[2]。

圖1  TLR7結(jié)構(gòu)圖

注：左圖為正常的TLR7結(jié)構(gòu)圖，右圖為突變后的TLR7結(jié)構(gòu)圖。突變發(fā)生在位點(diǎn)Y264處，突變?yōu)镠264。中心的網(wǎng)狀區(qū)域結(jié)構(gòu)為鳥苷，突變后的TLR7可以與鳥苷形成更多的氫鍵。根據(jù)分子動(dòng)力學(xué)的模擬結(jié)果，這提升了二者之間的親和力。

圖2  TLR 通過不同的途徑驅(qū)動(dòng)SLE患者的漿細(xì)胞分化

Johanna K Sandling等人的研究表明，T細(xì)胞通路與SLE相關(guān)性最強(qiáng)，JAK-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子（Signal Transducer and Activator of Transcription，STAT） 通路相關(guān)的基因突變，會(huì)導(dǎo)致人類白細(xì)胞抗原（Human Leukocyte Antigen, HLA）和IFN異常，進(jìn)而增加SLE易感性^[4]。除此以外，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞也被認(rèn)為與SLE患者的病理相關(guān)^[5]。

50%~75%的SLE患者均存在IFN-Ⅰ升高或IFN調(diào)節(jié)基因表達(dá)的增加^[6]。根據(jù)已有的研究證據(jù)所建立的SLE病理模型，靶器官內(nèi)的干擾素Ⅰ可能有多種來源，可能決定了SLE的臨床表型和對治療的抵抗力。但是非循環(huán)、非造血系統(tǒng)所長期產(chǎn)生的IFN-Ⅰ，在SLE的發(fā)病和發(fā)展中起主導(dǎo)作用^[7]。

圖3  I型干擾素在SLE進(jìn)展階段的作用機(jī)制模型

PART 02

自從1982年，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）正式發(fā)布系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）分類標(biāo)準(zhǔn)以來，至今已經(jīng)40多年。在此期間，ACR于1997年修訂了SLE標(biāo)準(zhǔn)^[8]；SLE國際臨床協(xié)作組（SLICC）于2012年發(fā)布了SLE分類標(biāo)準(zhǔn)^[9]；20歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULER）與ACR于2019年聯(lián)合發(fā)布了SLE分類標(biāo)準(zhǔn)^[10]。SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的變遷，主要體現(xiàn)在：重視腎臟病理、重視免疫學(xué)指標(biāo)、重視早期診斷和重視更新流行病方法學(xué)。目前，2019年EULAR與ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為96%，特異度為93%，是全球金標(biāo)準(zhǔn)。雖然上述分類標(biāo)準(zhǔn)的更新和優(yōu)化表明學(xué)界對SLE的理解在逐步加深，免疫學(xué)檢測方法在不斷優(yōu)化，但SLE分類標(biāo)準(zhǔn)終究只是分類標(biāo)準(zhǔn)，并不是決定患者個(gè)體診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并未徹底突破其局限性^[11]。

對于已確診的SLE患者，臨床需要定期對其SLE疾病活動(dòng)度進(jìn)行評估。目前常用的評估工具有：英國狼瘡評估小組（BILAG-2004）、SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI-2000）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評分（SLE-DAS）^[12]等。目前國內(nèi)臨床實(shí)踐中，常采用SLEDAI-2000來對疾病活動(dòng)度進(jìn)行分級，再結(jié)合臨床醫(yī)師的整體判斷（Physician Global Assessment，PGA），參照SLE患者的臨床表現(xiàn)和其它表現(xiàn)對疾病活動(dòng)度進(jìn)行準(zhǔn)確評估^[13]。

圖4  2019年EULAR與ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)

表1  SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI-2000）評分表

PART 03

隨著SLE的相關(guān)研究不斷深入，免疫學(xué)異常越來越受到重視。在臨床中，一旦患者出現(xiàn)免疫學(xué)異常，即使臨床診斷不夠確診SLE的條件，也應(yīng)密切隨訪，以便盡早做出診斷和及時(shí)治療。

免疫學(xué)異常主要體現(xiàn)在抗核抗體方面?？购丝贵w(ANA，Anti Nuclear Antibodies)是一組將自身真核細(xì)胞的細(xì)胞核、細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架及細(xì)胞分裂周期蛋白等作為靶抗原的自身抗體的總稱，并不是單一成分。ANA的性質(zhì)主要是IgG，也有IgM、IgA和IgD，無器官和種屬特異性，主要存在于血清中，也可存在于胸腔積液、關(guān)節(jié)滑膜液和尿液中。健康體檢人群中ANA陽性率高達(dá)11.27%，大部分為生理性自身抗體^[14]?？购丝贵w檢測包括抗核抗體總抗體的檢測（后續(xù)以ANA代指）和針對靶抗原的特異性自身抗體檢測（后續(xù)以抗核抗體譜或ANAs代指），二者各有不同的臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)。ANA陽性常見于SLE患者，檢測敏感性好，故ANA檢測常用于SLE高危人群的篩查。由于受限于技術(shù)和對ANA的認(rèn)知，目前抗核抗體譜所檢測的特異性自身抗體僅占抗核抗體中的一小部分，因此抗核抗體譜的檢測不如ANA檢測全面，但其疾病特異性強(qiáng)，如抗Sm抗體，疾病特異性高達(dá)99%，且部分特異性自身抗體與疾病活動(dòng)性密切相關(guān)，如抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體。故在臨床應(yīng)用中，ANA和抗核抗體譜的檢測一般需要同時(shí)進(jìn)行。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡極易攻擊患者腎臟，腎臟活檢雖然是確診狼瘡腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但不易定期檢查。臨床常采用檢查患者的24小時(shí)尿蛋白含量或尿蛋白肌酐比等方式，來監(jiān)測患者的腎臟功能。

除此以外，SLE患者還常出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（RF）和γ球蛋白升高、補(bǔ)體下降、凝血功能異常等現(xiàn)象。針對上述指標(biāo)進(jìn)行定期監(jiān)測可以快速準(zhǔn)確地對疾病進(jìn)行分類和對病情進(jìn)行評估。

隨著病情的發(fā)展，SLE患者的心臟、肺臟、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等均會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷，甚至產(chǎn)生狼瘡危象。故在疾病發(fā)展過程中，還應(yīng)該對相關(guān)系統(tǒng)的生物標(biāo)志物進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)對癥治療，避免病情加重，進(jìn)入狼瘡危象。

PART 04

ANA的檢測方法包括間接免疫熒光法（IIF法）、酶聯(lián)免疫法（ELISA）、線性免疫印跡法（Line Immunoassay,LIA）、化學(xué)發(fā)光免疫分析法（Chemiluminescence Immunoassay, CLIA）、流式熒光發(fā)光法等多種免疫學(xué)方法^[15]。但以HEp-2細(xì)胞為實(shí)驗(yàn)基質(zhì)的IIF法是進(jìn)行ANA檢測的參考方法和首選方法，對SLE的診斷敏感性為95%，特異性為65%。如果臨床高度懷疑SLE，而其他方法檢測ANA結(jié)果為陰性時(shí)，必須采用IIF法重新檢測ANA^[16]。

間接免疫熒光法的檢測原理是：先在生物載片的反應(yīng)區(qū)上固定包被基質(zhì)，即HEp-2細(xì)胞。隨后將樣品與生物載片共同孵育，樣品中的抗核抗體（主要是IgG），與包被基質(zhì)上的靶抗原相結(jié)合，形成結(jié)合在生物基質(zhì)上的抗體-抗原復(fù)合物。經(jīng)過反復(fù)清洗，去除未結(jié)合的樣品后，加入熒光素標(biāo)記的抗人抗體，一般為異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的羊抗人IgG，與結(jié)合在生物基質(zhì)上的抗體-抗原復(fù)合物中的抗體端孵育反應(yīng)，形成二抗-抗體-抗原免疫復(fù)合物。若樣品中含抗核抗體，則形成的復(fù)合物上的FITC在熒光顯微鏡的488nm激發(fā)光激發(fā)下，會(huì)產(chǎn)生可被肉眼觀察到的綠色熒光。若樣品不含抗核抗體，則不形成免疫復(fù)合物，也不顯示特異性熒光。

由于不同樣品之間的抗核抗體組成不完全相同，其對應(yīng)的靶抗原在細(xì)胞內(nèi)的分布也不同，因此熒光產(chǎn)生位置不同，由此產(chǎn)生了不同的熒光模型。根據(jù)第2屆ICAP 達(dá)成的共識(shí)^[17]及我國ANA檢測的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，熒光模型分為3類：細(xì)胞核熒光模型（14種）、細(xì)胞漿熒光模型（9種）和細(xì)胞有絲分裂熒光模型（5種）。

除了特異性熒光模型外，抗體滴度也是該檢測方法的判斷結(jié)果之一。樣品反應(yīng)產(chǎn)生的特異性熒光會(huì)隨著樣品稀釋倍數(shù)的提升而逐漸下降，直至消失。其中特異性熒光消失前的樣品最大稀釋倍數(shù)即是該樣品的滴度。目前ANA滴度（量值）與疾病相關(guān)性無明確定論，但樣品滴度值大于參考范圍（標(biāo)準(zhǔn)為1:80）是SLE分類標(biāo)準(zhǔn)中的入組標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前存在兩種樣品稀釋方式，一種是傳統(tǒng)倍比稀釋系統(tǒng)，一般滴度匯報(bào)形式為1：40、1：80、1：160等；一種是10開方稀釋系統(tǒng)，一般滴度匯報(bào)形式為1：100、1：320、1：1000等。我國臨床ANA滴度檢測與匯報(bào)現(xiàn)狀較為復(fù)雜，上述兩種稀釋系統(tǒng)和滴度匯報(bào)形式常常相互混雜。但不同檢測試劑在不同稀釋系統(tǒng)下所得到的滴度值，不可以進(jìn)行直接比較。一般來說，適用于10開方稀釋系統(tǒng)的試劑，靈敏度更好，性能更優(yōu)。

除此以外，目前間接免疫熒光法通常采用HEp-2細(xì)胞和靈長類肝臟冰凍組織切片兩種基質(zhì)，來聯(lián)合檢測患者樣品中的ANA。一方面是由于SLE患者的ANA濃度較高，以HEp-2細(xì)胞為包被基質(zhì)的檢測方法抵抗Hook效應(yīng)的能力較弱，極易產(chǎn)生假陰性的錯(cuò)誤結(jié)果，從而影響臨床判斷。而靈長類肝臟組織切片由于種屬差異性，可耐受極高濃度的ANA，進(jìn)而輔助判斷HEp-2細(xì)胞的結(jié)果是否正常（如組織切片為有強(qiáng)熒光，HEp-2為弱熒光或無熒光，則可能存在Hook效應(yīng)，樣品需要稀釋后檢測），從而擴(kuò)充抗核抗體的可檢測范圍，顯著提升檢測方法的抗Hook效應(yīng)干擾能力。另一方面是因?yàn)椴煌|(zhì)對于ANA中的特異性抗體的反應(yīng)能力不同，比如抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗著絲點(diǎn)抗體和抗增殖性細(xì)胞核抗原抗體在肝臟組織中產(chǎn)生的熒光顯著弱于HEp-2細(xì)胞。根據(jù)此類差異，可以通過比較相同樣品在兩種基質(zhì)中的差異，來高效地輔助判斷熒光核型。

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